临床用血审核制度的具体内容6篇

临床用血审核制度的具体内容6篇临床用血审核制度的具体内容　1医疗机构校验现场审查基本标准　机构名称：　考核组长：　考核人：　成绩：　年　月　日审查项目　审查内容　审查内容和方法　评审与扣分标准下面是小编为大家整理的临床用血审核制度的具体内容6篇,供大家参考。

篇一：临床用血审核制度的具体内容

　机构名称：

　考核组长：

　考核人：

　 成绩：

　年

　月

　 日 审查项目

　审查内容

　审查内容和方法

　评审与扣分标准

　分值

　扣分要素与分值

　得分

　一、医疗机构基本（一）床位配置 核查实际开放床位数：床位达到执业登记许可的要求（实际开放床位数/编制床位数）

　1、综合医院（床位 100--500 张）：（1）实际开放床位数低于 100张，扣 1.5 分；（2）实际开放床位数低于 50 张，本项不得分。

　2、专科医院（床位 20--99 张）：（1）实际开放床位数低于 20 张，扣 1.5 分；（2）实际开放床位数低于 10 张，本项不得分。

　（3）开放床位数小于许可床位数 10 张以上，扣 1.5 分。

　2

　 2 标准执行情况20分

　（二）诊疗科目设置 核查科室设置：依据《医疗机构执业许可证》核准注册的诊疗科目，符合《医疗机构基本标准》、《医疗机构诊疗科目名录》的名称要求。

　1、综合医院：（1）临床科室：设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科；其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；医技科室：设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。每缺少一个科室扣 0.5 分。

　（2）未设置《医疗机构执业许可证》所列诊疗科目，每缺一项扣0.5 分。

　（3）未经许可擅自开展诊疗科目，发现一项扣 1 分。

　2、专科医院：（1）科室设置符合专科医院《医疗机构基本标准（试行）》卫医发【1994】第 30 号。

　（2）未设置《医疗机构执业许可证》所列诊疗科目，每缺一项扣0.5 分。

　（3）未经许可擅自开展诊疗科目，发现一项扣 1 分。

　3

　 （三）建筑面积与布局流程 核查医院建筑面积与科室布局流程 1、建筑面积：（1）建筑面积≧79m2 /床<200 张；（2）建筑面积≧80m 2 /床<400 张；（3）建筑面积≧83m2 /床<500 张；未达标扣 2 分。

　2、诊疗分区、流程不合理扣 1 分/处。

　3、业务用房等不能满足诊疗需要扣 1 分。

　4

　 3

　 一、医疗机构基本标准执行情况20分

　（四）人员配备 人员配备符合标准要求，核查医生、护士、医技人员花名册和执业证、注册证、职称证、上岗证。

　1、开放床位：卫技人员≧1：1.3，未达标扣 1 分； 2、卫技人员/职工总数≧75%，未达标扣 1 分； 3、开放床位：护士≧1：0.4，未达标扣 1 分； 4、各专科医院须有副主任医师≧3 名，二级以上综合医院各科主任应为副主任医师以上职称，未达标每人扣 1 分； 5、抽查医疗设备岗位人员相应上岗证，缺一项扣 0.5 分/人； 6、药剂、检验等人员配备未达标扣 1 分； 7、开展诊疗科目但无注册医师扣 4 分。

　4

　 （五）设备配备 核查设备与相应的设备情况。

　（1）医用设备配置须注册，现场核对登记与实际配置吻合情况； （2）《乙类大型医院设备配置许可证》； （3）放射诊疗许可证； （4）具备核准登记的医学诊疗科目； （5）工作场所和配套设置符合同级相关标准要求； （6）人员取得相应设备的诊断与技术资质。

　1、设备配置符合《医院基本标准要求》； 2、乙类大型医用设备符合医用设备配置许可要求； 3、放射诊疗符合诊疗许可要求；《放射诊疗许可证》按期校验。

　4、设备配置与登记的诊疗科目相符； 5、工作场地和配套设置符合要求； 6、人员符合资质要求； 7、专科设备符合相应专科医院要求。

　一项不符合要求扣 1.5 分。

　2

　 （六）公示、标示与核心制度 医院公示、标示与核心制度悬挂情况。

　（1）医院必须按《医疗机构许可证》、诊疗科目、收费标准、科室导图、医务人员基本情况一览表等公示和标示悬挂于明显位置； （2）医院的核心制度悬挂于相应诊疗相关区域。

　 每项不达标，扣 1 分。

　1.5

　 4 （七）院容院貌 核查医疗机构工作制度、人员岗位职责、执业人员挂牌上岗及诊疗环境。

　（1）医疗机构工作制度、岗位职责不健全扣 1 分；

　 （2）无胸牌上岗或佩戴的胸牌不规范扣 1 分/人；

　（3）环境不整洁扣 2 分。

　2

　 （八）继续医学教育 核查继续医学教育计划、记录、个人学习和医师定期考核成绩。

　（1）无继续教育培训计划扣 1 分；（2）无培训记录扣 1 分，记录不完整扣 0.5 分；（3）执业医师未参加定期考核或考核不合格扣 1分/人。

　1.5

　 二、依法执业情况30分 （一）医疗机构依法执业情况 1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况开设项目的符合情况（标准项目变动应先办理申请变更登记手续）； （1）超范围（超核准诊疗科目）执业扣 3 分/项；

　（2）有诊疗科目而无人员配备又未及时注销者扣 2 分；

　（3）变动了项目，但未办理申请手续扣 1 分/项；

　 （4）诊疗目录、名称不符，扣 1 分；（5）将医疗场所、诊疗科室对外出租、承包扣 5 分。

　5

　 2、核查医疗机构的名称及诊疗科目的名称规范情况； 医疗机构诊疗科目名称使用不规范扣 2 分。

　2

　 3、核查卫生监管部门的不良行为积分情况。

　校验期内“不良执业行为”未整改扣 1 分/项。

　2

　 （二）医务人员依法执业情况 核查《医师资格证》《医师执业证》《护士执业证》《大型设备上岗证》及其它岗位证书。

　依据医院提供的医务人员花名册、对照胸牌、医嘱、处方、值班表等，检查执业身份的符合情况。

　（1）发现无资格、非卫计人员执业扣 5 分/人；

　 （2）医师超执业范围执业扣 3 分/人； （3）无本机构注册证书扣 5 分/人； （4）抽查医院设备岗位人员相应上岗证，缺一项扣 2 分/人。

　9

　 5 （三）医疗广告和互联网信息执行情况 1、核查《医疗广告审查证明》管理情况； 2、核查网络的互联网与医院实际开展的诊疗业务情况。

　（1）审批的广告与实际发布的不符，扣 2 分；

　 （2）发布虚假广告位审批或套用广告文号，扣 2 分；

　 （3）互联网刊载内容与实际诊疗情况不符，夸大诊疗和宣传效果，扣 6 分。

　7

　 （四）医疗技术准入情况 核查医疗技术审核登记表与二类医疗技术批文，核查医疗技术的项目与落实情况。

　（1）超范围开展医疗技术项目执业，扣 2 分/项；

　2

　 （五）医疗废弃物依法管理情况 严格按照规定处置医疗废物。一次性医疗用品管理、购置、存放、处置符合要求，又有详细的记录。

　现场检查：1、医疗废物管理制度不健全、不落实；每项扣 1 分；2、医疗废物登记记录不规范；医疗废物未按类别收集；医疗废物包装物、容器无标识；医疗废物暂存间贮存时间超过两天、不上锁、无警示标识；医疗废物混入其他废物和生活垃圾，发现一项扣 1 分，扣完为止。医疗废物和一次性医疗用品管理不规范扣 1 分/项。

　3

　 三、医疗机构不良执业行为记分及整改的情况 （一）校验期为 1年的医疗机构 查看《医疗机构不良执业行为记分通知书》。

　医疗机构不良执业行为记分累积超过 18 分的，或者在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积超过 6 分的，认定其不能通过校验。

　※

　 （二）校验期为 3年的医疗机构 查看《医疗机构不良执业行为记分通知书》。

　三年内的某一年度不良执业行为记分累积达到 24 分的，或者其三年记分累积达到 55 分的，或在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积达到 12 分的，认定其不能通过校验。

　※

　 6 四、

　 医疗

　质量

　 与安

　全保

　 障措

　 施的

　 落实

　 情况

　 50分 （一）有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。

　1、查医疗质量管理部门的建制及兼职人员； 2、查医疗质量管理部门落实职责情况； 3、查医疗管理有关问题的整改情况。

　（1）监督、检查不到位扣 1 分；

　(2)发现问题无整改措施扣 1 分； （3）发现使用不合格的器械、药品、耗材等扣 1 分/例 5

　 （二）医疗质量和医疗安全核心制度执行情况 查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历 10 份（死亡病历 5 份、疑难危重病历 5份）

　（1）重点查看以下制度执行情况：首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度、交接班制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、临床用血审核制度等，一项制度执行不到位扣 1 分/项；（2）发现死亡病历未讨论扣 1 分/项；（3）病历讨论不符合要求扣 0.5 分/例；（4）疑难危重病历讨论、三级及以上手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到 100%。

　9

　 7 四、

　 医疗

　质量

　 与安

　全保

　 障措

　 施的

　 落实

　 情况

　50分 （三）医院感染管理情况 感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、检验科、消毒供应室等部门，医院感染预防与控制制度与措施落实情况。

　一项不符合要求扣 1 分。

　20

　 （四）护理技术操作常规执行情况 1、查一般护理常规；

　 2、查各专科护理常规。

　(1)基础护理规范操作； （2）专科护理规范操作； 执行情况以及诊疗技术的符合情况，不合格扣 1 分/人。

　2

　 （五）执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范的执行情况。

　1、医疗机构病历管理规范； 2、医疗机构处方管理办法； 3、抗菌药物临床管理规范； 4、手术分级管理制度执行情况； 抽查门诊病历 5 份，住院病历 5 份（含手术病历 3 份），处方 20-50 张。

　（1）病历书写不规范扣 0.5 分/份； （2）抗菌药物使用不合理扣 1 分/份； （3）发现未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术，扣 2 分/例； （4）检查手术分级管理，无制度扣 2 分； （5）管理措施不到位扣 1 分。

　5

　 （六）医疗差错及事故的预防情况 有健全的登记报告制度，有医疗事故防范于处理措施，符合《医疗事故处理条例》要求。

　（1）无专（兼）人员负责质量监控和医疗差错及事故的防范工作，监控制度及措施和登记报告制度不健全，无医疗事故防范与处理措施，扣 2 分； （2）发生医疗事故或投诉扣 2 分。

　4

　 8 （七）医技科室执行有关制度情况 医技科室设备年审、实验室质控、实验室生物安全分级管理情况。

　1、未进行病原微生物实验室生物安全备案，扣 2 分； 2、实验室超范围开展病原微生物检验项目，扣 1 分； 3、医技科室设备未年审，扣 1 分/项； 4、未开展实验室质控，扣 1 分/项。

　5

　 合

　 计 100

　 说明：1、依据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《综合医院建设标准》、《宁夏回族自治区医疗机构校验管理办法（试行）》和《宁夏回族自治区医疗机

　 构不良执业行为积分管理办法（试行）》制定本标准。

　2、本标准适用于二级综合医院；专科医院有标准的从其标准，没有标准的以本标准为准。

　3、标有“※”符号的为“单项否决”项；现场检查中如发现存在影响医疗质量与安全的严重问题的，可采用“单项否决”。

　4、得分≧80 分的为校验现场审查合格；80 分>得分≧60 分的为校验现场审查基本合格；得分在 60 分以下的为校验现场审查不合格。

篇二：临床用血审核制度的具体内容

　概述 病历的价值：1.诊治疾病的原始记录2.反映医院的医疗质量和管理水平3.医学科研与教育的基础资料4.法律的可靠证据5.支付的凭证

　概述 病历的概念：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　概述 病历书写的意义：1.培养临床医师临床思维能力，提高临床医生业务水平2.考核临床医生实际工作能力的客观标准 病历好坏：规范性内涵质量

　基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范日期时间：阿拉伯数字 24小时制文字要求：蓝黑墨水或碳素墨水语言要求：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。术语要求：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确医师签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名基本要求

　需要上级医生签名：已获得《中华人民共和国执业医师资格证书》的住院医师所写的上级医师查房记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、多科会诊记录、院外会诊记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师的审核和签名。基本要求

　病历书写的内容要能体现医疗质量与安全核心制度执行情况 首诊负责制 三级查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 急危重患者抢救制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 病历管理制度 临床用血审核制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度 分级护理制度 、、、、、基本要求 医患沟通制度

　 入院记录：患者入院后24小时内完成 首次病程：患者入院后8小时内完成 首次查房：患者入院后48小时内必须有主治医师查房记录。72小时内必须有副主任医师及以上查房记录。急危重患者24小时内必须有副主任医师及以上查房记录。 术后首次病程：手术结束后即刻完成 手术记录：手术结束后24小时内完成 转科记录：转出记录在患者转出前完成，紧急情况除外。转入记录在转入后24小时内完成。病历书写时限

　 交（接）班记录：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记 出院记录：患者出院后24小时内完成 死亡记录：患者死亡后24小时内完成 死亡病例讨论记录：患者死亡后一周内完成病历书写时限

　主诉：是指促使患者本次就诊的主要症状或体征及持续时间。书写要求：用简练的文字，准确表达患者疾病的特征，一般不超过20个汉字。能导出第一诊断。一个好的主诉可以反映出疾病的本质，由主诉可大体上知道疾病诊断。示例：1）“发热、咳嗽、胸痛2天”，提示肺炎诊断2）“活动性心悸、气促2年、下肢水肿1周”，提示心脏病主诉

　主诉书写中常见问题1）主诉中用体征代替症状的描述2）有症状，主诉中出现疾病名称3）以次要症状代替主要症状的描述4）主要症状描述笼统，不具体5）主诉无持续时间6）主诉中症状与持续时间颠倒7）主诉既无症状也无体征8）患者有明显症状，不能用“XX癌术后第X次化疗后”代替主诉中症状的描述主诉

　现病史第一段：1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。第二段：5.发病以来一般情况，包括发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况第三段：6.与本次疾病无关但需要治疗的其他疾病情况

　现病史 现病史书写要点 现病史是入院记录的核心部分 紧紧围绕主诉展开描述 现病史应与主诉相关、相符，要按发生的先后顺序有层次地书写 发病时间应与主诉一致 发病后在院内、院外接受的检查与治疗情况交待清楚，特别是急、危重症患者在入院前急诊的诊疗情况要详细交待

　现病史常见错误1）诱因不写，外伤的受伤原因（机制）不写。2）主诉中的症状在现病史中无描述（主诉中的症状在现病史中应详细描述）3）有症状描述，但无具体时限4）遗漏伴随症状5）有鉴别诊断意义的重要阴性症状描述较少或不描述。6) 入院前在院内、外接受的检查与治疗的经过及效果记录不详或不记录或者记录过于繁琐（与疾病无关的检查都记录，未进行提炼）7）经本院急诊入院，急诊诊疗的重要内容无记录或记录不详。8）把并发症写入现病史中，而将主要疾病写入既往史

　既往史记录患者过去的健康状况和疾病情况，应按发生的先后顺序记录。内容包括：1）既往一般健康状况2）疾病史（重要器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关疾病史）3）传染病史4）预防接种史5）手术外伤史6）输血史7）食物或药物过敏史注意：疾病需简要描述发病时间、主要症状、重要检查、诊断、治疗及目前情况，患者提供的检查、诊断及用药等需打“”

　既往史既往史中慎用“无……”，建议使用“否认”示例：既往史：患者平素体健，无“高血压、糖尿病、冠心病”病史。无乙肝、结核等传染病史，无糖尿病、冠心病史，无手术外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史，按期预防接种。既往史：患者平素体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史。否认乙肝、结核等传染病史，否认糖尿病、冠心病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，按期预防接种。

　个人史 记录出生地及长期居留地。 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好 职业及工作环境，及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 无冶游史。 ★注意如实记录；不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如：诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限。

　月经婚育史 是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。 月经史：初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：初潮年龄，经期天数，间隔时间，绝经年龄或未次月经日期。如：13（3-4/28-42），LMP2011.09.16

　家族史 包括父母、兄弟、姐妹的健康情况 家族中有无与患者类似疾病 家族中有无与遗传有关的疾病，如系遗传疾病，病史询问至少三代家庭成员 已故直系亲属应写明死亡原因及时间

　体格检查与专科情况按系统循序书写，包括生命体征、发育、营养、神志、表情、体位、步态等一般项目，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等专科情况：按需要书写专科情况，要求全面、正确

　体格检查与专科情况书写要点：1）按系统循序进行书写2）如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）3）与主诉、现病史相关查体项目有重点描述4）与鉴别诊断有关的体检项目充分5）内容与主诉、现病史和第一诊断相符6）避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述

　辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及结果所有检查应标注具体检查日期非本医疗机构的应写明检查的医疗机构全称若入院前确实未做任何检查的记录“暂无”。

　初步诊断 诊断疾病名称规范，诊断名称应书写全名，避免使用缩写，如：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）功能性子宫出血（功血） 主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病列在最后 诊断：病因诊断、病理和功能诊断、并发症 诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若诊断不明时可用写症状或体征原因待查，并在其后列出最大可能的2个病名，病名后需加“？”

　初步诊断（示例缺陷）主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。入院诊断：1）失血性休克2）肝破裂3）左胫、腓骨闭合性骨折4）全身多处软组织损伤5）肋骨骨折？评价本例为车祸引起的肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不应列在第一诊断。应为入院诊断：1）肝破裂2）左胫、腓骨骨折3）全身多处软组织损伤4）肋骨骨折？5）失血性休克

　入院记录应由经治医师书写经治医师必须具备执业医师资格，否则记录无法律效力电子病历中，医生签名时需要双签名，即打印签名和手写签名医生签名

　 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。24 小时内入出院记录及24 小时内入院死亡记录

　首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录要求：在患者入院后8小时内完成内容：包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划等病例特点：1）应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征；2）应包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

　首次病程记录拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划（包括检查计划和治疗计划），要体现出临床医生对患者诊治的整体思路。

　首次病程记录书写要点1）首次病程记录要求记录病员姓名、性别、年龄2）病例特点应高度概括病情特点，要求重点突出，不要简单地将现病史重新抄写一遍。3）对病例特点初步分析后，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据4）外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）、取内固定装置，可免写鉴别诊断5）诊疗计划要求写出具体的检查计划和治疗计划

　首次病程记录诊疗计划 是首次病程记录中的重要内容，由经管医师完成，危急重病人要记录上级医师指导意见。诊疗计划要求具体、详实，避免套话，如“完善相关辅查，对症治疗，择期手术”其内容包括检查计划和治疗计划两方面。检查计划：要列出为明确诊断、鉴别诊断所需做的检查项目的具体名称，包括常规检查和特殊检查，按常规检查和特殊检查的顺序列出治疗计划：要求制定出具体的治疗方案，要写出药物名称、用量和用法，避免使用“对症治疗”等不具体的治疗计划

　日常病程记录书写要求经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有合法执业经治医师签名）先标日期、时间，另起一行记录具体内容书写时限及次数：1）病危随时记录，至少每天1次；2）病重至少2天1次；3）病情稳定至少3天1次

　日常病程记录书写内容1）病情变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因；有无并发症及可能原因2）三级医师查房记录，要体现三级医师查房制度执行情况3）对原有诊断的修正及新诊断的确定，并简要说明诊断依据4）各种检查结果的记录，尤其应记录对异常结果临床意义的分析、处理意见5）所采取的治疗措施（尤其是输血治疗）及理由，效果及有无不良反应6）各种操作的详细记录，如各穿刺、气管切开等均应有病程记录7）重要治疗措施（包括药物的更换）的变更的理由应有病程记录8）会诊意见的执行情况9）医患沟通内容的记录

　上级医师记录 要体现三级查房制度落实情况 重点记录上级医师查房时对病史有无补充、查体有无新的发现 上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱 避免抄袭首次病程记录内容 记录时要注明记录时间和上级医师查房时间 除记录查房医师姓名外，还应记录专业技术职务

　上级医师记录查房记录时限要求 主治医师首次查房： 规定：入院后48小时以内 主任/副主任首次查房： 一般患者：72小时内 急、危、重症患者入院后即时查房，（记录时间24小时内完成） 每周查房次数： 主治医师每周查房不少于3次，记录每周不低于2次； 主任（副主任）医师每周查房不少于2次，记录每周部少于1次 病人在转科后，48小时内完成上级医师查房记录

　疑难病例讨论记录 要体现疑难病例讨论制度落实情况 要求：科主任（特殊情况下副主任医师以上主持） 讨论病例：诊断困难或疗效不确切的病例等（入院三天内未明确诊断或诊疗方案难以确定、在明确疗效周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等） 记录内容：讨论时间、地点、参加人员姓名及职称、经治医师汇报病史、各位医师发言内容、主持人总结意见、主持人及记录人签名 记录形式：1）疑难病例讨论记录本2）住院病历

　交接班记录 患者经治医师发生变更之际 交班记录：由交班医师在交班前完成 接班记录：由接班医师在接班后24小时内完成 交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

　转科记录患者住院期间需要转科时转入科室医师先会诊，同意接收转出科室书写——转出记录，转出前完成(紧急情况除外)转入科室书写——转入记录，转人后后24小时内完成转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转出记录中应特别交代患者当前的病情、治疗、会诊意见及注意事项，转科后...

篇三：临床用血审核制度的具体内容

　一、 临床用血申请 1． 严格掌握输血适应症 临床医师应严格掌握输血适应症， 区分紧急输血和择期输血的情况， 确保输血的治疗作用 (1) 对慢性病患者血红蛋白≥10 克， 或红细胞压积≥30％不予输血：

　急性失血量在 600ml 以下， 红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。

　(2) 对慢性病患者血红蛋白<10 克， 可小量分次输血， 应采用成份输血。

　2． 履行知情同意程序 (1) 决定输血治疗前， 责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、 不良反应和经血传播疾病的可能性， 征得患者或家属的同意， 并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。

　(2) 无家属在场、 患者无自主意识需紧急输血进行救治， 应由责任医生将 《输血治疗同意书》 报总值班或医务科签字批准， 并置人病历。

　3． 用血申请 任何情况下输血， 均需填写《临床输血申请单》 由责任医师逐项填写， 由主治医师以上人员核准签字， 连同受血者血样送交输血科进行备血。

　二、 临床用血量审批及权限 1， 预计单次用血量在 800ml 以内， 由中级以上医师提出申请， 报请上级医师核准审签；

　2． 单次用血量在 800-1600ml 的， 由中级以上医师提出申请， 报请上级医师审核， 科室主任核准审签；

　 3． 单次用血量超过 1600ml， 由中级以上医师提出申请， 科室主任核准审签后， 报医务部门批准。

　4． 急诊用血需科主任医生审批。

　三、 标本及血液取送 必须由医护人员或专职人员送输血标本、 领取血液并核对签字， 不得由患者或家属送输血标本或领取血液。

　四、 血液发放与签收 配血合格后， 由医护人员到输血科(血库) 取血。

　取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、 性别、 病案号、 门急诊、 病室、 床号、 血型、 血液有效期及配血试验结果， 以及保存血的外观等， 准确无误时， 双方共同签字后方可取血。

　2． 凡血袋有下列情形之一者， 一律不得接收：

　(1) 标签破损；

　(2) 血袋有破损、 漏血；

　(3) 血液中有明显凝块；

　(4) 血浆呈乳糜状或暗灰色：

　(5) 血浆中有明显气泡、 絮状物或粗大颗粒；

　(6) 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

　(7) 红细胞层呈紫红色：

　(8) 过期或其他须查证的情况，

　3． 血液发出后不准退回。

　五、 输血前查对 1． 两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容， 检查血袋有无破损、 渗漏， 血液颜色是否正常， 准确无误方可输血。

　2． 两名医护人员对患者进行核对：

　患者姓名、 性别、 年龄、 病案号、 科别、床号、 血型等， 确认与配血报告相符， 对神志清醒的患者要唱名核对， 对神志不清的患者或儿童患者应得到主管医师证实确定无误后， 用符合标准的输血器进行输血。

　3． 取回的血应尽快输用， 不得自行贮血。

　输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

　血液内不得加入其他药物， 前一袋血输尽后， 用静脉注射生理盐水冲洗输血器， 再接下一袋血继续输注。

　六、 输血过程观察与记录 1． 患者在输血过程中， 经治医生应密切观察有无输血反应， 若有异常立即采取措施， 及时报告上级医师指导科理并记载于病历中。

　2． 疑为溶血性或细菌污染性输血反应， 应立即停止输血， 用静脉注射生理盐水维护静脉通路， 及时报告上级医师、 总值班或报医务科， 在积极治疗抢救的同时， 做以下核对检查；

　(1) 核对用血申请单、 血袋标签、 交叉配血试验记录：

　(2) 核对受血者及供血者血型。

　用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、 新采集的受血者血样、 血袋中血样， 重测血型、 不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验) ；

　(3) 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂， 分离血浆， 观察血浆颜色， 测定血浆游离血红蛋白含量；

　(4) 立即抽取受血者血液， 检测血清胆红素含量、 血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、 直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价， 如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

　(5) 如怀疑细菌污染性输血反应， 抽取血袋中血液做细菌学检验；

　(6) 尽早检测血常规、 尿常规及尿血红蛋白；

　(7) 必要时， 溶血反应发生后 5-7 小时测血清胆红素含量；

　3， 医护人员对有输血反应的应立即通知输血科， 医师逐项填写患者《输血不良反应回报单》， 并返还输血科保存。

　输血科每月统计上报医务科备案。

　4． 输血完毕后 6 小时， 由护士(记录人) 记录， 医师(复核人) 复核， 填写医院《临床输血过程记录单》。

篇四：临床用血审核制度的具体内容

　二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

　三、输血科（检验科）负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

　四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（检验科）备血。

　五、如果因病情需要，输血量一次超过 1600 毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写《临床输血审批单（超过 1600 毫升以上）》，并经科主任签名同意后，报医务科批准，审批单必须由输血科（检验科）留存备案。

　六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，行政上班时间内报医务科审批，行政上班时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科或总值班备案。

　七、配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

　八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

　九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

　1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2．核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

　3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 5．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 6．必要时，溶血反应发生后 5-7 小时测血清胆红素含量。

　十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科（检验科），并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（检验科）保存。输血科（检验科）每月统计上报医务科备案。

篇五：临床用血审核制度的具体内容

　科室：产科 1 、 检查内容：

　《临床用血审核制度》相关要求

　 2 、预期目标：能够认真执行《临床用血审核制度》 3 、 检查结果

　存在缺陷：1、提问医师《临床用血申请分级管理制度》《输血不良反应及输血感染疾病

　 登记报告和处理制度》未充分掌握。

　2、护士对输血流程掌握不熟练。

　4 、原因分析：医护人员对输血相关知识及流程的具体内容未认真学习全面掌握 5 、改进措施 PDCA 计划（Plan ）

　 加强输血相关制度知识的学习，对医护人员进行培训，强调加强工作责任心；

　实施（Do ）

　 进行相关制度的学习和培训，强调加强工作责任心；

　总结、再优化（Action ）

　切实掌握并落实执行输血相关制度 检查(Check) 再次检查科室人员对相关制度的掌握和落实情况。

　改进后效果评价：

　通过再次加强学习培训和教育指导，医护人员相关制度的掌握和落实程度明显提高

　 科主任签字：

篇六：临床用血审核制度的具体内容

　第一条 临床经治医师须严格掌握输血适应证，遵照合理、科学的原则，制订用血计划，不得浪费和滥用血液。

　第二条 患者病情需输血治疗时，经治医师决定需输血量、成份、性质，逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师提出，相应级别人员核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交输血科备血。

　第三条 决定输血治疗前，医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并由医患双方在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医政处或主管院长同意、备案，并记入病案。

　第四条 亲友互助献血由经治医师对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，血液中心无偿献血，由血液中心进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。输血科指定专人到血液中心取血。所取血液包装必须符合国家规定的卫生标准和要求，血液成份必须符合输血申请要求，否则不得领取。

　第五条 建立临床用血申请分级管理制度。同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的要履行

　报批手续，需由患者所在科室组织讨论、科室主任核准签字，报医政处批准，方可备血。急诊用血后应补办手续。

　第六条 经治医生/护理人员采集血样连同输血申请单送交到输血科工作人员手中，双方进行逐项核对。核对信息无误，血样验收合格，输血科工作人员方可接收，并立即登记。登记信息必须齐全。

　第七条 输血科根据批准、合格的输血申请进行血型复检。

　第八条 输血科认真作好血液的入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别存放于专用冷藏设施内贮存。经办人签名并签署入库时间。

　第九条 严格进行交叉配血试验并复检确认结果，认真逐项填写输血申请单、输血登记表。

　第十条 输血科须及时通知需用血科室，取血、发血双方必须共同查对无误，共同签字，方可发出血液。

　第十一条 严格按《临床输血规范》输血，输血效果评价记录在病历中。

　第十二条 因抢救生命垂危的患者等特殊情况，需紧急输血且不能取得患者或其近亲属意见的，经医政处或主管院长批准后，可实施输血治疗。

　第十三条 输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理，并在病历中记录。

　第十四条 护士严格按照《输血护理安全制度》进行输血前核对及输血护理工作，做好输血护理记录。

　第十五条 输血科每月对医师合理用血情况进行评价，上报医政处，评价结果作为个人业绩考核与用血权限的认定。

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